Fakt, že nám rafinované sacharidy škodí víc než tuky, je stále zpochybňován

Společnost pro výživu (SPV) zveřejnila 21. 11. 2017 na svých webových stránkách příspěvek MUDr. Václavy Kunové, který je překladem abstraktu článku Sacks (2017) publikovaného 15. 6. 2017 v časopise Circulation.

Problematiku výživových opatření směřujících k prevenci a léčbě kardiovaskulárního onemocnění (KVO) považujeme za zásadní, a to nejen kvůli vysokému výskytu i úmrtnosti Čechů na KVO, ale také s ohledem na možnost přispět vhodnou stravou k prevenci i účinné léčbě. Proto jsme se za NUTRIADAPT rozhodli na tento příspěvek Společnosti pro výživu reagovat a ke každému z bodů zveřejněného překladu přidat několik argumentů opřených o prokázané poznatky.
 

V důsledku kardiovaskulárních onemocnění umírají miliony lidí. Je řešením snížení tuků ve stravě?
 

SPV: Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou označována jako nejčastější příčina smrti čítající 17,3 milionů obětí ročně. Počet osob, u kterých dojde k rozvinutí KVO, a náklady na jejich léčbu lze významně snížit pomocí preventivní léčby snižující riziko vzniku KVO i v menším měřítku. Tato studie se zaměřuje a projednává vědecké poznatky ohledně vlivu příjmu nasycených mastných kyselin ve stravě a jejich nahrazení sacharidy a jiným druhem tuku ve vztahu ke KVO. 

NUTRIADAPT: V kontextu České republiky lze doplnit, že KVO patří k velmi významným příčinám úmrtí – v roce 2014 šlo podle Eurostatu o 46 % úmrtí (pro srovnání: Island 22 %, Dánsko 24 %, Francie 25 %, Bulharsko 64 %), v přepočtu 615 úmrtí na 100 000 obyvatel (pro srovnání: Francie 202, Španělsko 245, Dánsko 256, Bulharsko 1131 na 100 000 obyvatel, Eurostat 2017).

Myšlenka, že snížení příjmu nasycených mastných kyselin (NMK) ve stravě a jejich nahrazení sacharidy a/nebo jiným druhem tuku v rámci prevence KVO, není nová. Asi nejznámějším průkopníkem této teorie se stal v 50. letech 20. století Ancel Keys, autor známé Studie sedmi zemí, a od roku 1964 vzniklo hned několik méně i více rozsáhlých epidemiologických i klinických studií zabývajících se snižováním NMK ve stravě (Lawrence 2013, Globopol 2017).

NMK jsou typicky obsaženy v potravinách živočišného původu, od másla a sádla přes maso až po malé množství v rybách, ale také v potravinách rostlinného původu, např. v kokosovém oleji a v malém množství také v olivovém oleji. Ve vědeckých studiích jsou pak tyto potraviny omezovány (např. použitím polotučného nebo odtučněného tvarohu namísto plnotučného) a nahrazeny buď potravinami s vysokým obsahem sacharidů (celozrnné pečivo, ovoce), anebo rostlinnými zdroji tuků (margaríny, kukuřičný olej, sójový olej, řepkový olej apod.).

Obecně se automaticky vychází z toho, že konzumace NMK (případně vyššího/nadměrného množství) vede ke zvýšení krevního cholesterolu a/nebo LDL lipoproteinu, což je podle některých studií důležitý rizikový faktor KVO. V roce 2017 už ale přibylo mnoho důkazů, které zpochybňují příznivý vliv snižování NMK, a naopak naznačují, že strava jako celek může hrát významně důležitější roli, než NMK jakožto izolovaná složka stravy. Díky odkrytým dokumentům také víme, že vědecký výzkum role cukru u KVO byl pod kontrolou potravinářského průmyslu (Kearns 2016). Podívejme se ale na abstrakt podrobněji.

Místo nasycených mastných kyselin nenasycené. A co sacharidy?
 

SPV: V kontrolovaných studiích, ve kterých byl snížen příjem nasycených mastných kyselin a nahrazen nenasycenými mastnými kyselinami z rostlinných zdrojů, vedl ke snížení rizika vzniku KVO o zhruba 30 %, jako při použití léků (statinů). Ze studií pozorujících více populací vychází, že nižší příjem nasycených MK ve spojení s vyšším příjmem polynenasycených a mononenasycených MK, je úzce spojen s nižším výskytem kardiovaskulárních a dalších onemocnění a také celkové mortality. Pokud však došlo k nahrazení nasycených MK vysoce technologicky zpracovanými sacharidy a cukrem, k žádnému snížení možnosti vzniku KVO nedošlo. 

NUTRIADAPT: Je důležité upozornit na to, že když se podrobněji zkoumá typ nenasycených mastných kyselin z rostlinných zdrojů použitých v dobře kontrolovaných (RCT) studiích, tak nahrazení NMK převážně omega 6 polynenasycenými tuky zřejmě nevede ke snížení rizika srdečního onemocnění (Hamley 2017). Navíc, příznivý efekt vyplývající z některých dostupných studií může souviset právě s omega 3 složkou použitých rostlinných tuků (Lorgeril 1994, Lawrence 2013).

Nedávno publikovaná rozsáhlá epidemiologická studie PURE dokonce ke všeobecnému překvapení zjistila, že celkový příjem tuků i jednotlivých typů tuků byl spojen s nižší úmrtností, a nikoliv s KVO, srdečním infarktem nebo úmrtností na KVO – vyšší příjem NMK byl dokonce spojen s nižší úmrtností na mrtvici (Mente 2017). Tato studie také potvrdila známý vztah mezi vysokým příjmem sacharidů (převážně nekvalitních vysoce zpracovaných) a rizikem vyšší úmrtnosti.

Ponechat stranou nelze ani fakt, že snížení KVO úmrtnosti v Los Angeles Diet Study (Dayton 1969), jedné z kontrolovaných studií zařazených do Sacks (2017), bylo provázeno zvýšením úmrtnosti na rakovinná onemocnění tak, že celková úmrtnost zůstala stejná (Pearce 1971). Podobně také Rose Corn Oil Trial (Rose 1965) ukázal nejhorší výsledky ve skupině užívající kukuřičný olej (bohatý na omega 6 polynenasycené mastné kyseliny).

Kardiovaskulární onemocnění nestojí pouze na vyšší hladině LDL cholesterolu
 

SPV: Nahrazení nasycených MK nenasycenými však vede ke snížení LDL cholesterolu, který je považován za příčinu aterosklerózy, což spojuje biologické důkazy s možností vzniku KVO v populaci a v provedených studiích. Pokud bychom vzali v úvahu celkový počet vědeckých důkazů, které musí projít přísnými kritérii, pak z těchto důkazů můžeme s jistotou vyvodit závěr, že snížení příjmu nasycených MK a nahrazení nenasycenými, nejlépe polynenasycenými, MK, bude vést k snížení výskytu KVO. 

NUTRIADAPT: Především je nutné upozornit na nepřesný překlad – Sacks (2017) netvrdí, že „můžeme s jistotou vyvodit závěr“, ale uvádí, že „docházíme k pevnému závěru“. Jistota je v této oblasti nedostatkové zboží.

Nelze totiž přehlédnout, že už Lyon Heart Study (Lorgeril 1994, Lorgeril 1999) ukázala snížení celkové i KVO úmrtnosti u skupiny na středomořské stravě, přičemž druhá skupina měla podobné hladiny krevního LDL lipoproteinu – jeden z prvních signálů, že hladina LDL nemusí dobře předpovídat riziko KVO. Podobně také některé kontrolované studie zkoumající efekt léků zjistily, že celková i KVO úmrtnost může být nižší při nezměněných (CANTOS, Ridker 2017) či dokonce mírně vyšších (EMPA-REG, Zinman 2015) hladinách LDL. Naopak jiné studie (FOURIER, Sabatine 2017) ukazují, že ani dramatické snížení LDL nemusí vést ke snížení úmrtnosti.

Současně přitom dnes již víme, že jsou to mj. právě polynenasycené mastné kyseliny, které sehrávají klíčovou roli při oxidaci LDL lipoproteinu u aterosklerózy (Lawrence 2013), což odpovídá i některým paradoxním zjištěním. Izraelský paradox představuje zemi s nejvyšší konzumací omega 6 polynenasycených mastných kyselin na světě – a současně s vysokým výskytem KVO, vysokého krevního tlaku, cukrovky 2. typu a obezity, tedy onemocněními spojenými s hyperinzulinémií a inzulínovou rezistencí označovanými jako metabolický syndrom (Berry 2001). Zvýšení konzumace řepkového a slunečnicového oleje vede také ke zvýšení oxidovaného LDL v krvi (Silaste 2004), což je příklad dalšího nepříznivého účinku konzumace některých rostlinných olejů.

Závěrem je nutné upozornit, že bez ohledu na hladinu LDL lipoproteinu se jako daleko lepší ukazatel pravděpodobnosti vzniku rizika KVO ukázala pravě míra inzulinové rezistence (Dehghan 2016, Bertsch 2015), kterou mohou některé polynenasycené mastné kyseliny přímo zhoršovat (Berry 2001).

Pokud tedy můžeme něco tvrdit opravdu s jistotou, tak snad jen tolik, že bohužel ani v roce 2017 nemáme žádnou jistotu o tom, že právě snižování NMK ve stravě povede ke snížení výskytu KVO. Dostupná data a studie spíše naznačují, že stravní opatření směřující ke zlepšení inzulínové senzitivity by mohla mít pozitivní vliv na zdraví, a to zejména u části populace rezistentní na inzulín (Dunaiel 2012, Ajala 2013, Stentz 2016, Tsujimoto 2017, Lean 2017).

Nezachrání nás pouze středomořská strava. Je důležité jíst zdravé základní potraviny
 

SPV: Doporučený přesun od nasycených tuků k nenasyceným by měl být nejlépe spojen se změnou stravovacích návyků dle doporučení DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) nebo na bázi středozemního stylu stravování tak, jak bylo zdůrazněno Asociací AHA (American Heart Association) v doporučení pro roky 2015-2020.